Jacques Laframboise Assurances Inc. >> Assurance Auto

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Numéro de tél. au bureau:

*Date de naissance:    

*Statut civil :

*# permis de conduire (dossier):


*Profession:

*Employeur:

*Date d'effet de l'assurance désirée :


*Votre courriel:


Dossier automobile

*Permis québécois détenu depuis:

*Conducteur principal d'une auto depuis:

*Assuré sans interruption depuis:

*Points de démérite perdu depuis 3 ans:

*Accidents depuis les 6 dernières années:

Veuillez préciser ci-dessous si vous en avez:

1er - Date :  Montant ($) : 

          Responsabilité : 


2e -  Date :  Montant ($) : 

          Responsabilité : 

3e -  Date :  Montant ($) : 

          Responsabilité : 

4e -  Date :  Montant ($) : 

          Responsabilité : 

Si vous avez plus de 4 accidents consultez notre
section "assurance non-standard"

*Autres conducteurs sur le véhicule : 

Si oui écrivez tous les détails dans la boîte ci-dessous:
(nom, âge, # permis, dossier,etc.)
    


*Avez-vous déjà eu votre permis suspendu?

Si oui veuillez  préciser quand et pourquoi :   
    


Détails sur le véhicule à assurer :

* Année :  Marque :  Modèle : 

* Nb. de portes :  Valeur($) :     

* Location ou achat?

*Date de l'achat ou de location : 

* Utilisé pour aller au travail :

Si oui quelle est la distance parcourue pour s'y rendre :
(approximativement) 

*Montants voulus pour : - resp. civile : 

       - Collision :

       - Accident sans collision :  

*Souhaitez-vous la valeur à neuf ? :

*Possédez-vous un anti-démarreur? :

* Durée souhaitée de la police :

- Avantages d'une police 2 ans :
     - Système anti-vol gratuit;
     - aucun frais de financement;
     - aucune augmentation de prime pour 2 ans même
       en cas d'accident responsable.

*Êtes-vous membre du CAA? :                

*Détenez-vous actuellement un contrat d'assurance 
automobile :

Si oui quel est le nom de l'assureur actuel :
(N.B. L'ASSUREUR ET NON LE COURTIER S.V.P.)
   Prime demandée : 

*Par qui êtes-vous référé? 

Si vous êtes référé par un de nos clients quel est
son nom?                                

Important : Jacques Laframboise Assurances Inc. 
s'engage à maintenir confidentielle toute 
l'information divulgée par l'entremise de ce formulaire.

*J'autorise Jacques Laframboise Assurances Inc. à
utiliser l'information ci-dessus pour effectuer une 
cotation en assurance automobile. De plus, j'atteste 
que l'information est juste et véridique au meilleur
de ma connaissance. (Cochez la case) 

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