*Prénom:

*Nom de famille:        

*Adresse:

*Ville:

*Code Postal:

*Numéro de tél. :

*Date de naissance:

*Profession:

*Employeur:

*Votre courriel:


Information sur la résidence à assurer

*Type de résidence :    Sélectionunifamilialeduplextriplexquadruplexplus de 4

Si plus de quatre logis spécifiez : 
 
*Type de chauffage :     

*Possédez-vous un poêle à bois? SélectionOuiNon
 
*Nb. de salles de bain : 
 
*Possédez un système d'alarme : SélectionOUINON
 
Si oui quel type de système est-ce : SélectionComplet ReliéPartiel Relié (fen. et portes)Partiel non relié

*Êtes-vous fumeur ou non? : SélectionFumeurNon-fumeur
 
*Assuré depuis combien d'années : 

Si vous avez eu des réclamations auparavant veuillez
en donner les détails ci-dessous :



Montants voulus pour :

*Contenu :                                     
Autres :

Si travailleur à domicile :

Chiffre d'affaire annuel :              

Genre d'entreprise :                     

Affaire à l'extérieur du Québec :

Contenu relié au travail :             

* Durée souhaitée de la police : Sélection1 an2 ans

- Avantages d'une police 2 ans :
     - aucun frais de financement;
     - aucune augmentation de prime pour 2 ans;

*Êtes-vous membre du CAA? :   SélectionOUINON

Si vous êtes assuré présentement quelle est la prime 
payée :    

*Par qui êtes-vous référé? SélectionInternetUn(e) de nos client(e)sPar notre compagnie

Si vous êtes référé par un de nos clients quel est
son nom?                                

Important : Jacques Laframboise Assurances Inc. 
s'engage à maintenir confidentielle toute 
l'information divulgée par l'entremise de ce formulaire.

*J'autorise Jacques Laframboise Assurances Inc. à
utiliser l'information ci-dessus pour effectuer une 
cotation en assurance habitation. De plus, j'atteste 
que l'information est juste et véridique au meilleur
de ma connaissance. (Cochez la case) 

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